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Plano de saúde que negar cobertura deve se explicar por escrito

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HComeça a valer a partir de hoje (07/05/2013) uma resolução que obriga as operadoras de planos de saúde a justificarem negativas de cobertura por escrito aos beneficiários. A informação deve ser transmitida – por correspondência ou por meio eletrônico – em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifiquem o motivo da negativa, destaca a norma.

Importante: para obter a negativa por escrito o beneficiário deverá fazer a solicitação.  A partir do pedido, a operadora tem no máximo 48 horas para responder.

“Quando um beneficiário faz uma solicitação para exames, consultas ou cirurgias, a operadora tem prazos máximos para liberar ou negar aquele pedido, dando as pertinentes informações em caso de negativa, que agora também poderão ser solicitadas por escrito”, acrescenta André Longo, diretor-presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Multas

Se a operadora deixar de informar por escrito os motivos da negativa de cobertura previstos em lei, sempre que solicitado pelo beneficiário, pagará multa de R$ 30 mil. A multa por negativa de cobertura indevida em casos de urgência e emergência é de R$ 100 mil.

De acordo com a ANS, atualmente, há 47,9 milhões de beneficiários com planos de assistência médica e 18,6 milhões de beneficiários com planos exclusivamente odontológicos.

  • A Resolução Normativa nº 319 da ANS que trata da justificativa por escrito em caso de negativa de cobertura foi publicada no Diário Oficial da União em 06/03/2013.

A ANS responde:

1) Em termos práticos, o que significa para o beneficiário ter esta declaração por escrito?

R: A negativa de cobertura por escrito é um documento físico que contém o posicionamento oficial da operadora. Com este documento o beneficiário tem maior transparência no relacionamento com a operadora e ampliado o seu direito à informação.

2) Por que a operadora não cede por escrito a declaração sem o beneficiário ter que solicitar?

R:  O direito à informação está previsto tanto na Constituição Federal, quanto no Código de Defesa do Consumidor. No entanto, não está determinada a forma de oferecimento desta informação.

3) Por que a ANS decidiu regular isso agora?

R: Quando o consumidor entra em contato com a ANS sobre este assunto, ele é informado sobre os seus direitos e sobre as negativas de cobertura legítimas. Nos últimos anos, no entanto, segundo o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), o número de demandas judiciais referentes à cobertura de planos de saúde tem crescido. Nestas demandas observou-se a ausência de prestação de informação aos beneficiários pelas operadoras.

4) Este documento serve como prova para demanda judicial?

R: Sim. Apesar de não ser o objetivo principal da norma, todo documento oficial pode ser utilizado como meio de prova.

5) O que é linguagem clara e adequada?

R: Para esta norma, a linguagem clara e adequada é aquela que qualquer cidadão, que não seja profissional de saúde, seja capaz de compreender. As operadoras utilizam argumentos técnicos para a fundamentação do seu parecer, no entanto, nem sempre os beneficiários têm conhecimento do significado destes termos técnicos.

6) Quando a operadora autorizar um material diferente do que foi socilitado pelo médico isso será configurado como negativa de cobertura?

R: De acordo com orientação do Conselho Federal de Medicina (CFM), o médico solicitante deve indicar três marcas de materiais para utilização no procedimento. A operadora deverá autorizar uma delas. Caso contrário será configurada a negativa de cobertura.

7) Como será feita a fiscalização?

R: Através reclamações recebidas pelos beneficiários.A ANS irá verificar se houve a negativa de cobertura e de prestação da informação e julgar.

8) Como o beneficiário poderá provar que solicitou a negativa de cobertura por escrito?

R: No momento em que o beneficiário entrar em contato com a operadora, esta  deverá fornecer o número de protocolo gerado por seu serviço de atendimento ao consumidor.

9)  Como será o processo se a negativa se der para o hospital e não para o paciente?

R: Ao ser informado pelo hospital que o seu procedimento foi negado, o beneficiário deverá entrar em contato com a sua operadora, solicitando o motivo da negativa de autorização.

10)  E nos casos de negativa de cobertura para urgência e emergência?

R:  É proibido a negativa de cobertura para urgência e emergência, respeitada a legislação em vigor.

11)  Qual o prazo máximo para a operadora comunicar a negativa de cobertura?

R: Respeitados os prazos máximos de atendimento, a operadora deverá fornecer a informação em 48 horas contados da negativa. 

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