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Em pauta: Resolução Normativa 279 (ANS), sinistralidade e programa de qualidade de vida

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Há 12 anos o setor de planos de saúde é regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A cada ano, surgem diversas alterações e novas Resoluções Normativas (RN). Atenta ao mercado, a Victory Consulting promoveu uma palestra muito esclarecedora sobre as mudanças nas regras de manutenção dos planos de saúde para funcionários aposentados e demitidos sem justa causa.

Vera Bejatto, Presidente da Victory Consulting, e o advogado Luiz Celso, especialista em saúde e com experiência na ANS, junto com Carolina Rodrigues, da consultoria HuggardCaine, levaram para o centro do debate pontos importantes que influenciam diretamente na gestão dos planos de saúde: a RN 279, as causas do aumento da sinistralidade e como reduzi-la, tendências em benefícios e programas de qualidade de vida. O encontro aconteceu durante o CONARH ABRH 2012.

Da esquerda para direita: Dr.Luiz Celso (advogado), Vera Bejatto (Victory) e Carolina Rodrigues (HuggardCaine). Foto/crédito: Ricson Onodera

Se você não conseguiu assistir a palestra, o Blog da Saúde traz os principais destaques.

Resumão:

  • Com 12 anos de regulamentação do setor de planos de saúde, a Lei é rígida, modernizou e profissionalizou, mas também trouxe muitos impactos;
  • ANS precisa estudar a velocidade com que as novas normas interferem nas empresas do setor; adaptações geram custo muito alto;
  • Sinistralidade – o ponto de equilíbrio de 70% tem se tornado um dos maiores desafios para os gestores;
  • A taxa de sinistralidade girou em torno de 82% no final de 2011, com aumento de mais de 7% em internações e 8% em consultas hospitalares;
  • Outro fator que age sobre a sinistralidade: regulamentação que trouxe novas coberturas;
  • Não há saída para segurar a sinistralidade senão a prevenção na saúde;
  • A depressão, a síndrome do pânico e todos esses problemas mentais fizeram a sinistralidade disparar;
  • Dados (2010-2011) da FENASAUDE mostram o aumento nas consultas psiquiátricas e terapias;
  • Tendência – benefícios flexíveis: dividir a responsabilidade e informações com os funcionários.

Tópicos

Dados ANS

  • 47,9 milhões de beneficiários de planos médicos/ hospitalares = 25% da população coberta por planos de saúde. Desse montante, 30 milhões são beneficiários de planos coletivos empresariais; as companhias hoje é que financiam o mercado de planos de saúde;
  • 17,2 milhões de planos odontológicos, desse total, 10 milhões são de planos empresariais;

O Dr.Luiz Celso falou sobre as regulamentações da ANS. “No ano passado, a ANS criou uma agenda regulatória para expor as prioridades da agência. O problema não está na agenda, mas na falta de planejamento dessas mudanças, de acordo com a lógica do mercado. A agenda do jeito que está não avalia o impacto e velocidade dessas alterações para as empresas operadoras e empresas empregadoras. Devemos aditivar o reajuste em todos os contratos e, para que isso aconteça, tem que se avaliar o custo elevado dessas ações e o tempo necessário para aplicar. A regulamentação tem que ser mais observatória, tem que incentivar as boas práticas e bonificar as operadoras e empresas que praticam uma governança regulatória”.

O que muda com a RN 279, em vigor desde 1º de junho de 2012? Como serão aplicadas essas novas exigências?

Dr.Luiz Celso / Foto: Ricson Onodera

Dr. Luiz Celso – As regras de manutenção dos planos de saúde para funcionários aposentados e demitidos sem justa causa mudaram. A lei existe desde 1999 e agora ficou claro que será aplicado na totalidade dos contratos emitidos a partir desse ano. A RN 279 vem trazer mais clareza a uma normativa que existia.

Sobre os planos inativos e ativos, a empresa tem agora a possibilidade de manter esse ex-empregado, aposentado ou demitido sem justa causa, no mesmo plano de empregados ativos ou contratar um plano exclusivo. Se contratar um plano exclusivo, o reajuste desses contratos deve ser avaliado não mais por “ativo ou desativo”, mas somente a carteira de inativos. Na hora de averiguar a sinistralidade isso será bom para as empresas, porque separa os dois grupos, não contaminando a sinistralidade dos ativos e inativos. Por outro lado, gera preocupação para as operadoras, principalmente, sobre a sustentabilidade desse tipo de plano para inativos porque a tendência é que tenham uma sinistralidade mais alta.

O ex-empregado deverá ter contribuído no pagamento do plano e assumir integralmente a mensalidade após o desligamento. Essa é a condição para a manutenção do plano.

Sobre a precificação, esse produto tem precificacao livre.

A grande novidade positiva para o setor é a questão das empresas usarem a faixa etária dos inativos, isso ficou claro agora. Há três formas: aplicar a taxa média para ativos e a faixa etária para inativos, praticar a faixa etária para todo mundo ou contratar planos exclusivos. Eu diria que a tendência é aplicar a taxa média para ativos e a faixa etária para inativos.

Outro ponto é que as operadoras agora são obrigadas a divulgar uma tabela de preços por faixa etária para os empregados. A transparência é o impacto positivo dessa RN.

Qual a importância da consultoria para a gestão de benefícios e RH para a administração dos planos de saúde e controle da sinistralidade?

Vera Bejatto – A ANS vem trazendo cada vez mais regras e é importante para o RH do Futuro que ele se prepare. Um bom gestor é aquele que gera benefícios para sua empresa. Nós, da Victory, temos facilidade com esse assunto… Vou fazer uma pergunta: quem quer viver mais? Lógico, a gente quer chegar aos 80 anos com uma prancha de surfe nas costas, que tal?

Vera Bejatto / Foto: Ricson Onodera

Ter saúde é muito importante. Só que hoje o trabalho tem absorvido muito do nosso tempo e o RH precisa de assessoria para lidar com tanta informação. A nossa empresa busca ofertar essa assessoria com uma equipe especializada inclusive em saúde multidisciplinar, com programas preventivos. A Victory contribui com a sustentabilidade da gestão de planos de saúde prestando consultoria para reduzir as perdas com a sinistralidade.

Nunca vi tanta gente doente e cada vez mais jovem. As pessoas esperam a doença aparecer, mas devem ter cuidado, o nosso corpo é inteligente, ele dá sinais, deve-se ter preocupação com a saúde física e mental também. Nunca houve tantos casos de depressão e síndrome do pânico. E para evitar todos esses riscos nada como um programa de qualidade de vida; fazer mapeamento dentro da empresa e ver o grupo de risco.

Sinistro = doença. Se nós queremos ter um custo cada vez menor nas operadoras temos que cuidar melhor das pessoas.

Por que a sinistralidade sobe tanto?

Dr. Luiz Celso – Observamos um aumento gradativo da sinistralidade. Não há saída para segurar a sinistralidade senão a prevenção e, para chegar à prevenção, existe uma série de fatores.

As pessoas estão cada vez mais sedentárias, o que gera uma série de problemas de saúde. O estilo de vida moderno nos leva a ter um ritmo muito acelerado, o trânsito, a violência, a velocidade das informações, tudo isso, fez crescer a procura por especialidades médicas ligadas aos problemas mentais. Além disso, vivemos com mais de uma doença crônica, ás vezes, vêm acompanhada de três ou quatro, exigindo uma mudança de atenção. Antes, a atenção hospitalar das operadoras era focada no modelo de doenças infectocontagiosas e o custo do tratamento era mais barato. Hoje, com o avanço das doenças mentais, o custo está mais caro e demorado. A solução não está tão ligada ao tratamento, mas sim à prevenção.

Outro fator que age sobre a sinistralidade é a regulamentação que trouxe novas coberturas.  A ANS traz a cada dois anos novas coberturas que muitas vezes dá benefícios a um indivíduo em detrimento da coletividade.

Dados da FENASAUDE (composto por 15 grandes empresas que representam 33% do mercado) mostram o aumento nas consultas psiquiátricas e terapias ocupacionais.

  • De 2010 a 2011, houve um aumento de 50% nas sessões de psiquiatria, 6% de terapia ocupacional e 41% nas internações psiquiátricas. A depressão, a síndrome do pânico e todos esses problemas mentais fizeram a sinistralidade crescer. Nesse mesmo período de comparação, a taxa de sinistralidade girou em torno de 82%, com aumento de mais de 7% em internações e 8% em consultas hospitalares.
Vera Bejatto (Victory) e Carolina Rodrigues (consultora) / Foto: Ricson Onodera

Uma das tendências são os benefícios flexíveis. Como funcionam e como podem ser uma estratégia interessante para as empresas adotarem?

Carolina Rodrigues – A ideia é oferecer ao funcionário a possibilidade de adequar o benefício para o que ele necessita naquele momento, podendo escolher o nível de plano médico de acordo com a vida dele. Um exemplo, o funcionário jovem e solteiro tem mais necessidade de educação, então, ele pode priorizar o benefício educação em detrimento aos outros e, conforme a vida dele apresenta outras necessidades, ele pode mudar as escolhas. É vantajoso porque o funcionário vai utilizar melhor o plano, ele vai estudar os benefícios e, assim, passa a administrar melhor o plano da empresa. Isso é um ganho para os dois lados, porque divide a responsabilidade por aquele benefício.

Existe um bônus na mensalidade dos planos de saúde das pessoas físicas por participarem de programas preventivos de saúde e esse bônus poderá vir, logo, para as empresas que aplicam os programas. Está certo isso?

Dr. Luiz Celso – Existe uma norma incentivando e regulando as premiações, mas isso ainda não pegou. Talvez porque seja recente, talvez porque os programas de prevenção ainda estejam em um estágio com baixa adesão dos funcionários e do comprometimento adequado das empresas. Não é fácil conseguir adesão por parte dos funcionários. Isso mexe com mudança de hábitos, estilo de vida… Só vai funcionar se tiver a bonificação atrelada à adesão. Eu ainda não vi essa bonificação porque falta maturidade no mercado. Isso deve entrar em evidencia ano que vem.

Sobre a RN 279, divulgação oficial ANS e acesso à Lei: clique aqui.

2 COMENTÁRIOS

  1. Se sinistralidade tem estar em até 70% ponto de equilibrio, se ultrapassar o plano será reajustado, se acaso a sinistralidade for menor que 70% tenho direito de desconto no plano pela mesma equivalencia ?

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