Planos de saúde: Fiquei viúvo e agora?

Algumas empresas de planos de saúde oferecem um suposto benefício para os clientes que perderam o marido ou a esposa: planos mantidos para viúvos, alguns anos, sem cobrança de mensalidade. Mas isso funciona mesmo?

Em termos…

Veja a situação: um casal fez seu de plano de saúde há 30 anos. O serviço prestado sempre seguiu as regras pré-estabelecidas em contrato, inclusive para reajustes. O plano em questão é antigo, ou seja, fechado antes de 1999, quando passou a vigorar a atual lei do setor. Após a morte de um dos dois, o problema pode começar.

Isso porque, depois do período de gratuidade oferecido pela operadora do plano (que varia de três a cinco anos) , chamado de remissão, contratos mantidos por décadas, como o do exemplo acima, podem ser extintos.

Para continuar com a mesma cobertura e benefícios, o cliente precisa fazer um novo plano e pagar uma mensalidade muito mais alta do que era pago anteriormente.

Há também a opção de mudar de operadora de saúde e, assim, a se submeter a novos prazos de carência. Ou, ficar sem plano e depender do sistema de saúde pública.

Quanto mais idade, mais caro

O principal problema: normalmente, quem passa por situações como essa são os idosos!

Quanto mais avançada a idade, maiores  são as chances de que sejam utilizados serviços e cuidados médicos caros, como internações ou cirurgias. Com doenças preexistentes e um risco de utilizar os serviços de saúde com mais frequência, a terceira idade paga caro por um plano de saúde novo. A partir dos 49 anos, os valores aumentam consideravelmente.

Veja alguns exemplos:
Faixa etária   Empresa 1    Empresa 2    Empresa 3
49 a 53 anos   R$ 350,57    R$ 325,01    R$ 340,85
54 a 58 anos   R$ 448,27    R$ 364,64   R$ 426,06
59 ou mais      R$ 717,15     R$ 594,51    R$ 725,88
*Plano Básico, enfermaria

Por isso, é cada vez mais comum nos tribunais e no setor de fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reclamações por situações que envolvem pessoas viúvas e contratos antigos.

Primeiro, entenda o setor

O setor de saúde suplementar no Brasil foi por anos regido a partir de critérios próprios do mercado. Só em 1998, quando a lei 9.656/98 entrou em vigor, que o cenário começou a mudar. Desde então, o mercado é fiscalizado e regulamentado pela ANS.

A partir de janeiro de 1999 as operadoras de saúde foram obrigadas a obter um registro para atuação no mercado e a seguir normas determinadas pela lei, inclusive para carência, reajustes e quebra/interrupção de contratos.

A lei garante que os planos individuais/familiares, assinados depois da 9.656/98, mantenham as mesmas condições após a morte do titular.

Nos produtos anteriores à legislação, porém, isso não está claro.

O que fazer?

A ANS promete para os próximos dias uma súmula para orientar as operadoras de saúde.

A agência defenderá que viúvas e viúvos, ou outros dependentes, após a morte do titular dos planos antigos, tenham a garantia de usufruir da remissão e depois continuar no mesmo contrato, com os mesmo direitos e regras para reajustes e mensalidade. A questão é que, em geral, como se tratam de convênios antigos, os benefícios e a rede de serviços ofertados são melhores do que a de um contrato novo.

Segundo Alfredo Cardoso, diretor de normas e habilitação da agência, a súmula poderá criar jurisprudência e evitar que as empresas cortem os contratos. Aquelas que não cumprirem a orientação poderão ser multadas pela ANS.

Código de Defesa do Consumidor

Cardoso ressalta ainda que, de qualquer maneira, o cliente está amparado pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), que diz: “são nulas as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

O advogado Rafael Robba, especialista em planos de saúde, informa que em grande parte dos casos que chegam aos tribunais, os clientes têm obtido a garantia de permanecer no plano com as mesmas condições de custos e assistência, sempre com base no CDC. Segundo ele, o ideal é que o usuário busque esclarecimento e, se necessário, a Justiça, antes mesmo de se beneficiar da remissão.

Mudar de plano talvez não seja uma boa opção

Conseguir um novo plano individual nos mesmo patamares de cobertura e preço é praticamente impossível hoje, uma vez que boa parte das empresas do setor retirou os produtos individuais do mercado em razão de, nesses casos, o preço ser controlado pela ANS.

No caso dos planos coletivos, os valores são livremente negociados entre empresas contratantes e operadoras de saúde.

O outro lado

Solange Mendes, coordenadora executiva da FenaSaúde, entidade que reúne as maiores operadoras do setor de saúde suplementar, aponta que as empresas de planos têm tentado negociar com os usuários que possuem o direito à remissão para evitar que posteriormente percam a cobertura.

“Essas questões contratuais são complicadas porque, de graça, tudo tem uma contrapartida”, informou.

A coordenadora executiva da Fenasaúde ressalta ainda que, tanto a remissão como a previsão de extinção do plano em caso de falecimento do titular são situações previstas nos contratos de convênios médicos antigos. Por isso, a recomendação é que as pessoas prestem atenção no contrato e leiam antes de qualquer decisão.

Portabilidade

A regra da portabilidade, editada há cerca de um ano pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, foi criada para acabar com esse tipo de problema.

A portabilidade significa poder trocar de plano sem ter de cumprir novas carências. No entanto, a nova regra não atingiu os planos antigos, que são os que costumam ter cláusulas de suspensão de pagamentos e extinção do plano para familiares em caso de morte do titular.

O excesso de restrições para exercer a portabilidade é apontado como motivo para apenas pouco mais de mil usuários de planos terem se beneficiado da nova regra até o início de 2010. Atualmente a ANS, operadoras e entidades de defesa dos consumidores discutem novas regras para a portabilidade.

Incentivo para migração

Além disso, o plano de incentivo para que usuários migrassem para contratos novos ou adaptassem pontos dos acordos, lançado no fim de 2003, fracassou – menos de 2% migraram para contratos novos. O insucesso decorreu dos altos custos e de discordâncias entre as empresas e a agência sobre os reajustes.

União

A Agência Nacional de Saúde Suplementar informa que não pode interferir nos planos antigos desde 2003, quando o Supremo Tribunal Federal concedeu uma liminar à Confederação Nacional de Saúde suspendendo a aplicabilidade de pontos da lei sobre planos anteriores a ela.

Por isso, especialistas do setor ressaltam que é necessário uma consolidação de leis do setor, para que todos os planos, antigos ou novos, tenham os mesmos direitos e regras.

Além disso, é preciso mais clareza. Hoje, a legislação é bem confusa, o que prejudica os usuários. Para se ter ideia, após a lei, 44 Medidas Provisórias e mais de mil resoluções e instruções normativas entraram em vigor…

* Com informações do OESP.

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Durante a 36ª edição do CONARH, Dalton Callado, procurador geral da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, apresentou palestra sobre “Planos Coletivos de Saúde: nova regulamentação”, esclarecendo o que são, quais os tipos e as regras que regem esses produtos, responsáveis pela maior parte do mercado de saúde suplementar no Brasil.

Callado falou da evolução do processo de saúde suplementar, mercado que existe há mais de 50 anos no País, destacando os abusos das operadoras quanto aos reajustes aplicados antes da regulamentação da Lei 9658/98.

O procurador da ANS esclareceu o que são e quais as diferença entre os planos coletivos por adesão e coletivos empresariais:

- Planos coletivos são aquele assinado entre uma operadora de planos de saúde e uma pessoa jurídica que o oferece a um grupo de pessoas a ela vinculadas (funcionários, associados ou sindicalizados).

- Coletivos por adesão: Quando a adesão ao plano é espontânea. Nesses casos são planos oferecidos por sindicatos, conselhos profissionais, em que a pessoa decide se quer ou não aderir ao plano.

- Coletivos empresariais: Quando a adesão é automática – decorrente do vínculo- e abrange a totalidade ou a maioria absoluta das pessoas vinculadas.

De acordo com Dalton Callado, no caso dos planos coletivos os maiores problemas enfrentados são referentes aos reajustes e rescisão de contratos. “Contratos coletivo de planos de saúde é contrato de consumo, sujeitos, portanto, a atuação do Direito do Consumidor e da ANS”, ressaltou.

Segundo ele, os planos coletivos podem ter aumento quando houver mudança de faixa etária, de acordo com os critérios definidos pela agência e, uma vez por ano, por variação de custos na data de aniversário do contrato.

“Nos planos coletivos, o índice de reajuste por variação de custos é definido conforme as normas contratuais livremente acordadas entre operadora e pessoa jurídica e deverá ser comunicado à ANS no máximo até 30 dias após sua aplicação”, esclarece.

O procurador da ANS ainda falou que a regulamentação da agência não estabeleceu controle rígido quanto aos reajustes deste tipo de planos e entende as críticas. Mas ressalta que é preciso avaliar e medir interesses e com ponderação os ajustes serão feitos.

Prevenção e qualidade de vida

A questão do incentivo à saúde preventiva também foi tema abordado durante a apresentação. “Será que é só papel da ANS incentivar à prevenção à saúde?” Com esta questão Callado ressaltou que as operadoras de planos e as empresas, em especial o RH, também devem ter envolvimento e promover ações eficazes quanto à prevenção, qualidade de vida e bem-estar.

“A ANS tem um ranking para avaliar as ações preventivas promovidas pelas operadoras. No último deles, apenas uma operadora atingiu nota satisfatória. Ou seja,  há muito a ser feito. Prezar pela qualidade de vida é pensar no progresso da empresa e na saúde dos funcionários”, completou.

Plano de saúde coletivo: Opção para o alto custo dos planos individuais ou aposta de risco?

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Os planos coletivos são motivo de preocupação para pequenos empresários e grupos que recorrem a eles para fugir dos altos preços dos individuais.

Sem força para negociar com as operadoras do setor, os usuários são surpreendidos com reajustes e rescisões de contratos inesperadas.

De acordo com a lei, nos coletivos, as operadoras podem reajustar livremente as mensalidades, uma vez por ano, assim como rescindir contratos sem motivo. Basta uma carta de aviso.

O entendimento do governo e dos órgãos reguladores é que as relações entre as partes são mais igualitárias nos coletivos, daí a liberdade para negociar preços.

O problema é que, além de grandes empresas, eles também incluem grupos bem menores – como pequenos comerciantes.

Planos coletivos

Os planos de saúde coletivos são aqueles pagos pela empresa aos seus funcionários. Ou, no caso dos planos coletivos por adesão, entidades profissionais, como um conselho de classe ou um sindicato, oferecem um plano para as pessoas pertencentes aquela categoria ou grupo.

Individuais

Atualmente, só os planos individuais, acordados diretamente entre o cliente titular e a operadora de saúde, têm os reajustes controlados pelo governo.

Esses reajustes, no entanto, são baseados em uma fórmula matemática que reflete a livre negociação de preços dos coletivos.

Em razão disso, os planos individuais tornaram-se um produto escasso e caro. Quem não consegue pagá-los recorre a um coletivo.

Entenda o setor

O setor de saúde suplementar no Brasil foi por anos regido a partir de critérios próprios do mercado. Só em 1998, quando a lei 9.656/98 entrou em vigor, que o cenário começou a mudar.

Desde então, o mercado é fiscalizado e regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A partir de janeiro de 1999, as operadoras de saúde foram obrigadas a obter um registro para atuação no mercado e a seguir normas determinadas pela lei.

Ficou em aberto, no entanto, qual seria o critério para considerar um plano como coletivo. Operadoras ainda permitem, por exemplo, associações de três indivíduos e pessoas da mesma família, o que sujeita esses grupos a reajustes pesados se alguém adoecer.

*Com informações do ESP.

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