•    O Ministério da Saúde reforça a orientação para que as pessoas que fizeram implantes mamários das marcas PIP (francesa) e Rofil (holandesa) procurem os serviços de saúde na rede pública ou privada para avaliação e acompanhamento médico.

•    O Sistema Único de Saúde (SUS) e os planos de saúde, nos termos das diretrizes do Ministério da Saúde, Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Sociedade Brasileira de Mastologia e ANS, darão cobertura integral a estas pacientes, inclusive realizando cirurgia e substituição da prótese quando indicada.

•    A indicação de substituição não é universal, sendo restrita a indícios de ruptura, que serão caracterizados nas diretrizes.

•    O Ministério da Saúde e a ANS irão publicar os atos normativos necessários para garantir o atendimento. A decisão do Ministério da Saúde e das agências reguladoras (Anvisa e ANS) visa assegurar a saúde das mulheres e garantir o seu atendimento.

•    A Anvisa já instaurou os processos administrativos-sanitários para estabelecer a extensão das penalidade às empresas importadoras das próteses. A Anvisa também já iniciou os procedimentos de análise dos lotes importados e que não foram utilizados. A agência brasileira mantém contato com as principais autoridades sanitárias do mundo para troca de informações e trabalho conjunto de apuração.

Banco de dados sobre quem tiver próteses

Além destas medidas, mulheres que puserem ou retiraram próteses de silicone nos seios serão cadastradas pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP). A ideia é que “se daqui 10 anos ocorrer problema similar ao das próteses PIP, saberemos qual modelo e lote teve defeito, e poderemos agir,” explica Wanda Elizabeth Correa, presidente da comissão de silicone da SBCP. O banco de dados terá informações sobre quem, onde, qual a marca e em qual situação o silicone foi colocado ou removido, com sigilo tanto do médico quanto da paciente.

O Rol de Procedimentos é a listagem de consultas, cirurgias e exames que um plano de saúde DEVE oferecer.  Com a nova atualização feita pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), 60 novos procedimentos estão disponíveis para o consumidor de planos novos (contratados após janeiro de 1999).

Confira as novidades do Rol de Procedimentos na tabela abaixo disponibilizada pela ANS:

Para você saber se um procedimento ou exame que deseja fazer tem cobertura obrigatória pelo seu plano de saúde, basta acessar o buscador da ANS. Nele, você pode buscar através da Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) ou sinônimos de procedimentos em linguagem leiga.

Se você quer enviar uma sugestão de sinônimos de procedimentos em saúde para facilitar a busca de todos, encaminhe um email para a ANS no seguinte endereço: gt.rol@ans.gov.br.

Fique de olho no seu plano de saúde!

Os padrões definidos vão de 3 a 21 dias, dependendo do procedimento, conforme a Resolução Normativa nº 259. Outras regras previstas:

- Garantir que o beneficiário tenha acesso oportuno a tudo o que contratou;

- Estimular as operadoras de planos de saúde a promover o credenciamento de prestadores de serviços nos municípios que fazem parte de sua área de cobertura. A resolução determina que a operadora ofereça pelo menos um serviço ou profissional em cada área contratada, mas não garante que a alternativa seja a de escolha do beneficiário;

- Garantir o transporte do consumidor caso não haja oferta de rede credenciada em seu município e nos municípios limítrofes. Onde não existirem prestadores para credenciamento, a operadora poderá oferecer a rede assistencial nos municípios vizinhos que pertençam a sua região de saúde;

- Nos casos de urgência e emergência a empresa deverá oferecer o atendimento invariavelmente no município onde foi demandado ou se responsabilizar pelo transporte do beneficiário até o credenciado mais próximo.

Veja os tempos máximos previstos pela RN nº259:

Imagem: ANS

As empresas de planos de saúde que não obedecerem aos prazos definidos pela ANS sofrerão penalidades e, em casos de descumprimentos constantes, poderão passar por medidas administrativas, tais como a suspensão da comercialização de parte ou de todos os seus produtos e a decretação do regime especial de direção técnica, inclusive com a possibilidade de afastamento dos dirigentes da empresa.

Perguntas e respostas:

1. Quem terá direito a marcar consultas, exames e cirurgias nos prazos definidos pela Agência?
Respeitados os limites de cobertura contratada, aplicam-se as regras de garantia de
atendimento dispostas nesta RN aos planos privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, salvo se neles houver previsão contratual que disponha de forma diversa.

2. A partir de quando o prazo máximo para atendimento passará a contar?
O prazo conta a partir da data de marcação da consulta ou procedimento. Caso o consumidor não consiga marcar a consulta ou procedimento, deverá acionar a operadora para obter um protocolo de reclamação, o prazo passará a contar a partir desta data.

3. Os prestadores serão penalizados caso não cumpram a norma?
Não. A Norma não é destinada aos prestadores de serviços de saúde. Quem deve garantir o atendimento são as operadoras de planos de saúde.

4. Em que momento o consumidor deve acionar a operadora?
Após entrar em contato com os prestadores credenciados e não conseguir marcar o procedimento dentro do prazo máximo previsto em lei, o consumidor deverá entrar em contato com sua operadora de saúde para obtenção de uma alternativa para o atendimento solicitado. Nos casos de não atendimento, o consumidor deverá solicitar o número de protocolo deste atendimento feito pela operadora como comprovante da solicitação feita.

5. Quando o consumidor deve acionar a ANS?
Se a operadora não oferecer solução para o caso, o beneficiário deverá, tendo em mãos o número do protocolo registrando o contato com a operadora de saúde,  fazer a denúncia à ANS, através de um dos canais de relacionamento.

6. Como o consumidor poderá comprovar que entrou em contato com a operadora e não foi atendido?
Através do protocolo de atendimento, que deverá ser dado pela operadora.

7. A ANS vai obrigar os médicos a atenderem no período determinado pela norma?
A ANS não pode interferir na agenda dos prestadores de serviços. A norma prevê que a operadora de planos de saúde ofereça ao consumidor, nos prazos definidos, pelo menos um serviço ou profissional em cada área contratada.

8. Se não houver prestador credenciado em uma cidade, como o plano de saúde deve agir?
As empresas de planos de saúde serão obrigadas a garantir transporte caso não haja oferta de rede credenciada no município e municípios limítrofes.  Onde não existir prestadores para serem credenciados, a operadora poderá oferecer rede assistencial nos municípios vizinhos que pertençam a sua região de saúde.

9. Como fica a situação dos consumidores nos casos de Urgência e Emergência?
Nestas situações, a operadora deverá oferecer o atendimento no município onde este foi demandado ou no município limítrofe, se não houver o serviço na localidade.

10. Se o beneficiário for atendido em médico não credenciado por falta de opção, poderá solicitar o reembolso?
Caso o reembolso não esteja previsto no contrato, a operadora que não oferecer alternativas para o atendimento deverá reembolsar os custos assumidos pelo consumidor em até 30 (trinta) dias.

11. Quem precisar ser transportado para outra cidade, terá direito a acompanhante?
O transporte está assegurado ao acompanhante de beneficiários menores de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas portadoras de deficiência e pessoas com necessidades especiais, mediante declaração médica. Estende-se também aos casos em que seja obrigatória a cobertura de despesas do acompanhante, conforme disposto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

12. Como será feita a Fiscalização pela ANS?
Os consumidores que não conseguirem realizar os procedimentos nos prazos máximos definidos pela ANS, poderão fazer a denúncia através dos seguintes canais: Disque ANS (0800 701 9656), das 8h às 20h de segunda a sexta-feira, pelo endereço eletrônico www.ans.gov.br ou comparecendo a um dos 12 Núcleos da ANS, cujos endereços estão disponíveis na página da Agência na internet.

13. O que acontecerá com as operadoras que não cumprirem os prazos definidos na norma?
As empresas sofrerão penalidades e em casos de descumprimentos constantes, poderão passar por medidas administrativas, tais como a suspensão da comercialização de parte ou de todos os seus produtos, a decretação do regime especial de direção técnica, que é um acompanhamento feito por profissional designado pela ANS diretamente na operadora. Pode haver, até mesmo, o afastamento dos dirigentes da empresa.

Pensando nisso, a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, criou um buscador que permite aos usuários consultarem as novas coberturas previstas, que passarão a valer a partir de janeiro de 2012.

Após informar o tipo de cobertura do plano, o interessado poderá buscar o procedimento que deseja e saber se faz parte da cobertura. Dada a dimensão territorial e diversidade cultural do país, a ANS está recebendo sugestões de sinônimos de procedimentos em saúde, que podem ser encaminhados pelo e-mail gt.rol@ans.gov.br

- Acesse o buscador

Para ter direito ao beneficio o ex-empregado deverá ter sido demitido sem justa causa e deve ter contribuído no pagamento do plano de saúde. A resolução entra em vigor 90 dias após sua publicação.

Empregados demitidos sem justa causa: poderão permanecer no plano de saúde por um período equivalente a um terço do tempo em que foram beneficiários dentro da empresa, respeitando o limite mínimo de seis meses e máximo de dois anos.

Aposentados: aqueles que contribuíram por mais de dez anos podem manter o plano pelo tempo que desejarem. Quando o período for inferior, cada ano de contribuição dará direito a um ano no plano coletivo depois da aposentadoria.

Carla Soares, diretora adjunta de Norma e Habilitação dos Produtos da ANS, esclareceu que a empresa poderá manter os aposentados e demitidos no mesmo plano dos ativos ou fazer uma contratação exclusiva para eles. “Se a empresa preferir colocar todos no mesmo plano, o reajuste será o mesmo para empregados ativos, demitidos e aposentados, caso contrário, poderá ser diferenciado”. A diretora adjunta explica ainda, que no caso de planos específicos em separado para aposentados e demitidos, o cálculo do percentual de reajuste tomará como base todos os planos de ex-empregados na carteira da operadora. “O objetivo é diluir o risco e obter reajustes menores”.

Portabilidade para demitidos e aposentados

A norma prevê também a portabilidade especial, que poderá ser exercida pelo demitido e aposentado durante ou após o termino do seu contrato de trabalho. Com a portabilidade o beneficiário poderá migrar para um plano individual ou coletivo por adesão sem ter de cumprir novas carências.

Perguntas e respostas pela ANS

Quem tem direito a manter o plano de saúde?

Empregados demitidos sem justa causa e aposentados que tenham contribuído com o plano empresarial.

Para que planos valem as regras?

Para todos os planos contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à lei 9656 de 1998.

Há alguma condição para a manutenção do plano?

Sim, o ex-empregado deverá ter contribuído no pagamento do plano e assumir integralmente a mensalidade após o desligamento.

Por quanto tempo o ex-empregado poderá ficar no plano?

Os demitidos sem justa causa poderão permanecer no plano de saúde por um período equivalente a um terço do tempo em que foram beneficiários dentro da empresa, respeitado o limite mínimo de seis meses e máximo de dois anos ou até conseguirem um novo emprego que tenha o benefício de plano de saúde.

Os aposentados que contribuíram por mais de dez anos podem manter o plano pelo tempo que desejarem. Quando o período for inferior, cada ano de contribuição dá direito a um ano no plano coletivo depois da aposentadoria.

Como será feito o reajuste?

A empresa poderá manter os aposentados e demitidos no mesmo plano dos ativos ou fazer uma contratação exclusiva para eles. No segundo caso, o reajuste será calculado de forma unificada com base na variação do custo assistencial (sinistralidade) de todos os planos de aposentados e demitidos da operadora de saúde.

Quem foi demitido ou aposentado antes da vigência da norma também será beneficiado?

Sim. A norma regulamenta um direito já previsto na lei 9656 de 1998.

A contribuição feita pelo empregado antes da vigência da lei 9656 de 1998 também conta?

Sim, o período de contribuição é contado independente da data de ingresso do beneficiário no plano de saúde.

A manutenção do plano se estende também aos dependentes?

A norma garante que o demitido ou aposentado tem o direito de manter a condição de beneficiário individualmente ou com seu grupo familiar. Garante também a inclusão de novo cônjuge e filhos no período de manutenção da condição de beneficiário no plano de demitido ou aposentado.

Como fica a situação do aposentado que permanece trabalhando na empresa?

Neste caso, mantém-se a condição do beneficiário como aposentado.

A ideia é que as operadoras se beneficiem ao cumprir aspectos essenciais da regulação, como o envio de informações econômico-financeiras, o pagamento ao ressarcimento ao SUS e às infrações aplicadas, entre outros, sem abrir mão dos mecanismos de monitoramento, fiscalização ou punição disponíveis.

A medida visa dar um tratamento diferenciado para aquelas operadoras que permanecem regulares com a ANS e incentivar as outras para uma maior aderência às exigências da regulação.

Atualmente, as operadoras com histórico de regularidade e transparência estão sujeitas ao mesmo nível de exigência que as operadoras irregulares. Com este normativo será concedida maior autonomia na gestão dos recursos financeiros àquelas em conformidade com a regulação. O benefício da gestão própria dos ativos garantidores, por exemplo, permite à operadora gerir melhor seus recursos.

O normativo estabelece, após a sua vigência, prazo de apenas 90 dias para adesão ao programa. Após a solicitação de adesão, a ANS terá prazo de 60 dias para checar se os critérios de elegibilidade foram efetivamente atendidos e, caso positivo, as operadoras então contempladas no programa farão jus aos benefícios.

São muitas as questões envolvendo o setor. Por conta disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) decidiu reformular sua central de atendimento a fim de agilizar as respostas.

Para fazer uma busca na Central de Atendimento basta digitar o tema desejado. As perguntas referentes ao assunto serão listadas e o usuário poderá escolher a que melhor lhe atende. Caso a informação desejada não seja encontrada, é possível enviar o questionamento através do Fale com a ANS, cuja resposta será dada por e-mail e a nova dúvida será colocada na Central.

Este é um serviço ao consumidor que precisa entender as regras específicas do setor. Por dia, o sítio eletrônico da ANS recebe em média 14.326 visitas e cerca de 350 demandas através do canal Fale com a ANS.

Vale lembrar que, além da Central de Atendimento, o contato com a Agência também pode ser feito por carta ou pessoalmente em um dos 12 núcleos da ANS ou através de ligação gratuita para o Disque ANS (0800 701 9656).

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) esclarece que não tem amparo legal para regular a remuneração médica.

O reajuste dos planos individuais está expresso na lei 9656/98. Não há previsão legal para a ANS determinar o percentual do reajuste de prestadores de serviço, inclusive de médicos.

Isto esclarecido, não há “ineficiência ou omissão” por parte da ANS e sim respeito à legalidade – informa a agência.

Os canais de atendimento da ANS estão à disposição dos beneficiários para denúncias, reclamações e esclarecimentos:

Disque ANS: 0800 701 9656 ou através dos Núcleos da ANS existentes em todas as regiões do país.

Além de internações que já eram cobradas, a Agência Nacional de Saúde Suplementar solicitará o reembolso de atendimentos ambulatoriais de alta complexidade, as chamadas APACs. Incluem–se neste grupo, por exemplo, a quimioterapia (tratamento do câncer), acompanhamento em saúde mental e o atendimento em Hospital Dia. O ressarcimento está previsto na lei dos Planos de Saúde (lei 9.656, de junho de 1998).

Outra novidade é a definição de novos critérios para a destinação dos recursos arrecadados pela agência. Fica estabelecido que a ANS repassará ao Fundo Nacional de Saúde (FNS) todo o valor recolhido a título de ressarcimento. Até então, os valores eram destinados aos gestores do SUS, que transferiam à unidade de saúde prestadora do serviço.

Valor mínimo

Atualmente, 46 milhões de brasileiros possuem planos de saúde para o atendimento médico hospitalar e ambulatorial. Somente em 2011 (de janeiro a julho), a ANS obteve ressarcimento de R$ 32,6 milhões cobrados junto às operadoras. O total supera a soma arrecada nos últimos quatro anos (R$ 27,6 milhões). A quantidade de Autorizações para Internações Hospitalares (AIHs) ressarcidas neste ano foi de 20.917.

Pela nova lei, a ANS também definirá critérios para a criação de um “Valor Mínimo de Cobrança”. Este mecanismo servirá para evitar a cobrança de procedimentos que possuem um “custo administrativo de cobrança” maior do que o próprio valor de ressarcimento a ser obtido.

O ministro Padilha considera que este conjunto de ações – somadas às medidas já adotadas – resultará em redução da defasagem entre o atendimento feito pelo SUS e sua cobrança junto à operadora de plano de saúde. Em 2010, este período era de dois anos. “Com o aprimoramento do sistema de informação e com esta mudança do valor mínimo, nossa expectativa é zerar a defasagem do período de cobrança em 2012.”

Avanços

No início de agosto, a ANS publicou resolução ampliando o rol de procedimentos de saúde que devem ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde. São 69 itens incluídos. Entre os itens adicionados estão 41 cirurgias por vídeo, como refluxo gastroesofágico (tratamento cirúrgico) e cirurgia bariátrica (redução de estômago).

A obrigatoriedade de atendimento para os novos procedimentos vale a partir do dia 1º de janeiro de 2012. O rol de serviços beneficia usuários de planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. Todas as informações são do Ministério da Saúde.

É o que diz a Resolução Normativa 265, agora em vigor, proposta a fim de inverter a lógica existente hoje no setor, pautado pelo tratamento da doença e não pelo cuidado da saúde.

O programa é extensivo aos planos de saúde individuais ou familiares e coletivos empresariais ou por adesão. A formatação dos programas será individualizada para cada plano, de forma a deixá-lo mais adequado para seu público, considerando, inclusive, a região de residência do beneficiário.

Na proposta da ANS, o beneficiário que aderir a algum programa deste tipo poderá ter o desconto, sem discriminação por idade ou doença preexistente. E não será permitido vinculá-lo a resultados alcançados. O desconto ou a premiação estará vinculado apenas à participação.

Programas voltados para o envelhecimento ativo envolvem ações para a prevenção e para o acesso a cuidados primários de saúde que visam detectar e gerenciar precocemente as doenças crônicas. Estas, associadas à idade avançada, são responsáveis pela maior parte das perdas da capacidade funcional dos indivíduos. Em sua maioria, as doenças crônicas são passíveis de prevenção com base nos cuidados primários de saúde ao longo da vida.

O tema, além de integrar a Agenda Regulatória da ANS, é um conceito adotado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), amplamente utilizado em vários países. A nova RN também vem ao encontro das políticas desenvolvidas pelo Governo Federal para enfrentar e deter Doenças Crônicas Não Transmissíveis (CDNT) no Brasil.

Esta Resolução Normativa ficou em consulta pública por trinta dias e recebeu a participação de mais de 14 mil contribuições, sendo 70% do total encaminhadas por usuários de planos de saúde.

Imagem: ANS